北京長峰醫院重大火災事故調查報告公布

　　2023年4月18日12時50分，北京市豐臺區靛廠新村291號北京長峰醫院發生重大火災事故，造成29人死亡、42人受傷，直接經濟損失3831.82萬元。日前，國務院常務會議審議通過了北京豐臺長峰醫院“4•18”重大火災事故調查報告。經國務院事故調查組調查認定，這是一起因事發醫院違法違規實施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混亂、火災隱患長期存在，施工單位違規作業、現場安全管理缺失，加之應急處置不力，地方黨委政府和有關部門職責不落實而導致的重大生產安全責任事故。

　　事故發生后，黨中央、國務院高度重視。習近平總書記立即作出重要指示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并盡快查明火災事故原因，依法嚴肅追究責任。強調各地區和有關部門要時刻繃緊安全生產這根弦，切實把安全生產責任落到實處，加強安全管理，徹底排查各種風險隱患，堅決防范遏制重大安全事故發生。李強總理等領導同志作出重要批示，對善后處置、事故調查、專項整治等工作提出明確要求。北京市立即組織搶險救援、傷員救治和善后處置等工作。應急管理部、住房城鄉建設部、國家衛生健康委、國家消防救援局等部門立即調度部署，并派工作組趕赴現場指導應急處置工作。

　　4月21日，北京市人民政府成立事故調查組開展調查工作，國務院安委會對該起事故查處實行掛牌督辦。鑒于該起事故性質嚴重、影響惡劣，依據有關法律法規規定，經國務院批準，成立由應急管理部牽頭，公安部、住房城鄉建設部、國家衛生健康委、國家消防救援局、全國總工會和北京市人民政府參加的國務院北京豐臺長峰醫院“4•18”火災事故調查組，在北京市前期工作基礎上，對該起事故進行提格調查。事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘驗、調查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實驗、專家論證等，查清了事故經過、發生原因、人員傷亡、直接經濟損失和有關單位情況，查明了地方黨委政府、有關部門和單位存在的問題和責任，總結分析了事故主要教訓，提出了整改和防范措施建議。

　　事故調查組查明，事故直接原因是北京長峰醫院改造工程施工現場，施工單位違規進行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業，環氧樹脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機切割金屬凈化板產生的火花發生爆燃；引燃現場附近可燃物，產生的明火及高溫煙氣引燃樓內木質裝修材料，部分防火分隔未發揮作用，固定消防設施失效，致使火勢擴大、大量煙氣蔓延；加之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉移，造成重大人員傷亡。

　　調查查清事故暴露的主要問題是醫院主體責任嚴重不落實，施工單位違規動火交叉作業，地方黨委政府防范化解重大風險意識薄弱，醫療衛生機構行政審批和安全管理短板明顯，建設工程安全監督管理存在漏洞，消防安全風險防控網不嚴密等。

　　事故調查組按規定將調查中發現的地方黨委政府及有關部門公職人員履職方面存在的問題等線索及相關材料，移交中央紀委國家監委追責問責審查調查組。

　　針對事故中暴露的問題，事故調查組總結了五個方面的主要教訓：防范化解重大風險意識薄弱，醫療衛生行業行政審批和安全管理不嚴格，建設工程規劃、施工安全監管存在短板漏洞，消防監督檢查和專項整治不深入，初期應急處置能力不足。同時，提出五項整改和防范措施建議：切實扛起防范化解重大風險政治責任，著力補齊醫療衛生機構安全管理短板，堅決堵塞建設工程安全監督管理漏洞，全面織牢織密消防安全風險防控網，加快提升基層一線應急處置能力和水平。