蘭州市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則2023年執行

　　為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，蘭州市政府辦公室印發了《蘭州市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》(以下簡稱《實施細則》)，自2023年1月1日起開始執行，有效期5年。9月14日，蘭州市醫保局公眾號對《實施細則》進行了解讀。

　　(一)個人賬戶改革和共濟保障

　　1.個人賬戶計入辦法

　　在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，統籌基金不再劃入；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入標準為每人每月90元。

　　2.個人賬戶共濟改革

　　個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。相關條件具備后，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬于基本醫療保障范圍的支出。

　　3.個人賬戶使用管理

　　改革前個人賬戶歷年結余仍歸參保人員所有，按規定結轉使用。職工調離統籌區時，個人賬戶結余資金可隨同轉移或一次性撥付給本人；參保人員死亡后，個人賬戶結余資金可一次性撥付給合法繼承人。

　　(二)門診共濟保障待遇

　　1.覆蓋范圍

　　門診共濟保障適用于蘭州市職工醫保參保人員(以下簡稱參保人員),包括：在職職工、退休職工、靈活就業人員的普通門診醫療費用保障。

　　2.基金籌集

　　調整統籌基金和個人賬戶收入結構，單位繳納的基本醫療保險費全部納入統籌基金，增加的統籌基金用于建立職工門診統籌制度，個人不繳費。

　　3.待遇標準

　　(1)起付標準：一個自然年度內，起付標準為200元。

　　(2)最高支付限額：一個自然年度內，最高支付限額2500元(即2500元以內的納入保障范圍，由統籌基金和個人按比例支付)。

　　(3)報銷比例：按照定點醫療機構級別不同，設置不同的報銷比例，同時為適應人口老齡化，報銷比例向退休人員傾斜。

　　4.服務管理

　　(1)職工門診統籌層次同職工基本醫療保險保持一致，實行市級統籌。

　　(2)門診統籌醫療費用支付范圍應符合國家有關基本醫療保險藥品、醫用耗材、診療項目目錄管理的規定。

　　(3)醫療費用結算方式。

　　蘭州日報社全媒體記者田小東